Mỡ máu có nhiều thành phần nhưng chỉ có triglyceride khi tăng cao mới có thể gây viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride đã được biết đến từ lâu với tần suất mắc vào khoảng 1 - 7% tổng số các trường hợp viêm tụy cấp nói chung. Một số trường hợp viêm tụy cấp không được khảo sát nồng độ triglyceride máu dẫn đến việc ước tính tỷ lệ mắc do nguyên nhân này giảm đi. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride chiếm tới 20% ở các đối tượng không nghiện rượu và không mắc các bệnh lý đường mật; một nghiên cứu cũng cho thấy 56% các trường hợp viêm tụy cấp ở thai phụ có tăng triglyceride. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc phân định viêm tụy cấp có do tăng triglyceride hay còn do các nguyên nhân khác (ví dụ do rượu - vì nghiện rượu cũng là nguyên nhân gây tăng triglyceride) là không hề đơn giản.

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride hiếm khi xảy ra với nồng độ triglyceride dưới 20mmol/l. Trái lại, tăng triglyceride mức độ nhẹ và vừa (với mức triglyceride từ 2 - 10mmol/l) lại đóng vai trò chính trong pha đầu của quá trình viêm tại tụy. Tuy nhiên, vì triglyceride là sản phẩm tăng rất nhanh sau những bữa ăn có nhiều chất béo nên có khoảng 10% số bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp khi vào viện xét nghiệm nồng độ triglyceride trên 20mmol/l nhưng lại giảm rất nhanh sau 72h điều trị. Vì vậy, việc chậm trễ làm xét nghiệm có thể bỏ qua nguyên nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride. Người ta cũng thấy nếu nồng độ triglyceride tăng dần trong vòng 15 ngày sau nhập viện chứng tỏ BN đã bị rối loạn chuyển hóa lipid trước đó.

Cơ chế gây viêm tụy cấp do tăng triglyceride hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ. Người ta cho rằng những hạt dưỡng chấp (cholymicrons) có thành phần là những phần tử lipoprotein giàu triglyceride là nguyên nhân chủ yếu gây viêm nhiễm tại tụy. Những hạt dưỡng chấp này bắt đầu xuất hiện trong máu khi nồng độ triglyceride tăng trên 10mmol/l. Khi theo hệ tuần hoàn đến tụy, những hạt cholymicrons lớn nhất sẽ gây tắc những mao mạch tụy và khiến cho những acinar tụy ở những vùng bị thiếu máu bị vỡ. Khi đó, những hạt cholymicrons sẽ tiếp xúc trực tiếp với lipase tụy. Những yếu tố tiền viêm có nguồn gốc là các acide béo tự do chưa được ester hóa - là sản phẩm thoái giáng của cholymicrons - triglyceride bởi các enzym tụy sẽ càng làm tổn thương thêm các acinar và vi mạch nhu mô tụy. Khi quá trình viêm bắt đầu xảy ra, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được khởi động với vai trò của các cytokines và các chất trung gian hóa học khác của quá trình viêm. Một đáp ứng viêm dữ dội toàn cơ thể là yếu tố chủ yếu dẫn tới hội chứng suy đa tạng rất nặng nề trên lâm sàng trong những ca viêm tụy cấp nặng.

Biểu hiện của viêm tụy cấp do tăng triglyceride cũng giống như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác với các triệu chứng xảy ra đột ngột, ở những đối tượng có lượng triglyceride máu cao. Các biểu hiện bao gồm cơn đau bụng điển hình thường xuất hiện đột ngột ở vùng trên rốn, cường độ đau dữ dội, lan lên ngực, sang 2 bên mạng sườn, xiên sau lưng, tiến triển ngày một tăng dần, đạt mức dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ. Triệu chứng buồn nôn và nôn xảy ra khoảng 70 - 80% ở các BN. Nôn xuất hiện cùng với đau. Chất nôn là dịch mật, thức ăn, đôi khi cả máu (trường hợp nặng). Cùng với đau bụng và nôn là các triệu chứng như bụng trướng, bí trung đại tiện, có thể có đại tiện lỏng hay khó thở do bụng trướng hoặc có tràn dịch màng phổi kèm theo. BN hoảng hốt, lo sợ hoặc vật vã kích thích, ý thức lơ mơ (hội chứng não – tụy), huyết áp tụt, da tái lạnh, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Khám bụng có thể thấy bụng trướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn, điểm sườn lưng phải, trái đau. Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride dựa vào dấu hiệu lâm sàng, siêu âm và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho phép xác định mức độ viêm như tụy to, có dịch quanh tụy hoặc mức độ hoại tử của tụy và điều quan trọng là làm xét nghiệm máu thấy có lượng triglyceride tăng cao trên 11mmol/l (nếu trên 20mmol/l là chắc chắn).

Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride bao gồm các biện pháp điều trị chung như những trường hợp viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác như nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, bồi phụ nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, heparine, kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn và hồi sức tích cực cho những trường hợp nặng có suy tạng.

Thay huyết tương nhằm mục tiêu loại bỏ lượng cholymicrons tăng quá cao trong máu đã được nhiều tài liệu đề cập đến. Chỉ định của thay huyết tương bao gồm viêm tụy cấp có kèm lượng triglyceride ≥ 11 mục đích dự phòng cho những trường hợp viêm tụy cấp tái diễn do lượng triglyceride tăng cao không kiểm soát được bằng thuốc. Nhìn chung, với một nồng độ triglyceride quá cao đã khởi phát gây viêm tụy cấp, nhiều tác giả nhất trí chọn lựa thay huyết tương như một biện pháp hữu hiệu, an toàn, giá thành không quá cao để loại bỏ nhanh lượng triglyceride thừa trong vòng một vài giờ giúp ngăn cản quá trình viêm tại nhu mô tụy.

Sau khi đã điều trị ổn định, điều quan trọng là phải tìm nguyên nhân tăng triglyceride máu để loại bỏ đồng thời với việc dùng thuốc để làm giảm nồng độ chất này trong máu nhằm tránh gây ra những đợt viêm tụy cấp tái diễn tiếp theo.

CN. Vũ Đình Tuấn

Trung tâm CSSKSS Khánh Hòa